Hepatocarcinoma: estadiamento e tratamento

FÍGADO, DOENÇAS E TRATAMENTOS

Estadiamento do HCC

O estadiamento do Hepatocarcinoma ou HCC pode ser feito pelo sistema TNM (tumor, nódulo, metástase), mas a AASLD recomenda o uso do Sistema do BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), o qual divide os pacientes em 5 estadios: 0, A, B, C e D.2

Sistema BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer):3

  • Estágio 0: paciente Child A com tumor único <2cm e performance ECOD PS 0-1.
  • Estágio A: paciente Child A ou Child B com tumor único ou 2 ou 3 nódulos <3cm e performance ECOD PS 0-1.
  • Estágio B: paciente Child A ou Child B com tumor multinodular e performance ECOD PS 0-1.
  • Estágio C: paciente Child A ou Child B com invasão portal tumoral, N1M1 e performance ECOD PS 0-2.
  • Estágio D: paciente Child C com qualquer TNM e performance ECOD PS >2.

Metástases:

Estão presentes em 15% dos casos já ao diagnóstico do HCC. São mais comuns quando o tumor tem >5cm.2

Os principais sítios de metástases são: 

  • pulmões;
  • linfonodos (gânglios) abdominais;
  • ossos;
  • adrenais;
  • cérebro (mais raro). 2

Tratamento:

As formas de tratamento do HCC incluem:

  1. Transplante de Fígado
    • É uma terapia curativa.2
    • Indicada para pacientes BCLC estágio A e a escolha nos pacientes com HCC sem cirrose.3
    • Para o transplante hepático deve-se respeitar os Critérios de Milão: uma única lesão <5cm ou até 3 lesões <3cm sem invasão vascular ou metástases.2
    • Há também os Critérios de São Francisco: até 5 lesões <4,5cm e soma dos diâmetros tumorais <8cm.3
    • Sobrevida após 4 anos (seguindo os critérios de Milão) gira em torno de 75%.2
    • Possuem pontos adicionais da lista de espera conforme legislação. A pontuação inicial nesse grupo será 20 pontos. Caso o paciente não seja transplantado após 90 dias em lista de espera, sua pontuação será automaticamente ajustada para 24 pontos.
    • Após o transplante, recomenda-se seguir com TC de abdome etórax para acompanhar recidiva tumoral.3
  1. Ressecção
    • É uma terapia curativa para tumores pequenos (<5cm) e solitários ou unilobulares sem evidência de metástases ou invasão vascular, em pacientes sem hipertensão portal significativa (GPVH <10mmHg e bilirrubina total normal e plaquetas >100.000/mm3) ou perda de função hepática (tipicamente cirróticos Child A).2,3
    • Indicada para pacientes BCLC estágio 0 ou estágio A.3
    • Se mais de 3 segmentos hepáticos tiverem que ser ressecados, pode-se optar por embolisar um dos ramos da veia porta para permitir o crescimento do lobo contralateral, para se evitar insuficiência hepática no pós-operatório. Até 20 a 25% de crescimento do lobo contralateral pode ser conseguido com 4 a 6 semanas pós-embolização.3
    • AASLD recomenda que pacientes cirróticos Child A e com tumores ressecáveis T1 ou T2 sejam submetidos a ressecção ou radiofrequência (2018).3
    • Permite sobrevida de 72% e 50% em 3 e 5 anos respectivamente.2
    • Recorrência varia de 44 a 79% em 5 anos. Parece que fazer teraia adjuvante poderia reduzir este risco.1
  1. Injeção Percutânea de Etanol (PEI)
    • É uma terapia curativa.2
    • Realizado fora dos EUA para pacientes pacientes BCLC estágio A. Parece que a PEI perde para a ablação por radiofrequência em termos de recorrência local2
  1. Ablação por radiofrequência (RFA) e ablação por micro-ondas (MWA)
    • É uma terapia curativa e são métodos de tratamento local.2
    • É indicado para pacientes BCLC estágio 0 ou A.2,3
    • O melhor paciente a ser tratado é aquele com tumor único menor que 3cm.2
    • AASLD recomenda que pacientes cirróticos Child A e com tumores ressecáveis T1 ou T2 sejam submetidos a ressecção ou radiofrequência (2018).3
    • RFA é superior ao PEI, particularmente em pacientes Child A e tumores entre 2 e 4cm.3
    • Deve-se ser feita em 360º e com margem tumoral de 5mm a 10mm.3 Pacientes pós-ablação devem ser seguidos com TC ou RNM a cada 3 a 6 meses.3
    • Tumores maiores que 2,5cm, multifocais ou perto de estruturas vasculares ou biliares possuem limitada terapia ablativa.3
  1. Crioablação ou Crioterapia
    • É indicado para pacientes BCLC estágio A.3
  1. Radioterapia Corpórea Estereotáxica (SBRT)
    • Indicada para pacientes BCLC estágio A.3
  1. TACE (transarterial chemoembolization) e TARE (transarterial radioembolization)
    • Não é uma terapia curativa e são métodos de tratamento locoregional.2
    • TACE e TARE são indicados para pacientes BCLC estágio A ou estágio B.3
    • Apenas TARE é indicado para pacientes BCLC estágio C (nível de evidência 3).3
    • Pode ser feita com doxorrubicina.1 A doxorrubicina pode ser colocada em microesferas, sendo chamado DEB-TACE (DEB = drug eluting bead).2
    • O racional não seria apenas inibir o suprimento sanguíeno tumoral, mas também estimular a destruição tumor pelo sistema imune. 1
    • Sabe-se que após o procedimento há maior liberação de antígenos tumorais e ativação do sistema imune para fagocitar os antígenos tumorais. Assim, estuda-se a associação da TACE com imunoterapia, como TACE + tremelimumabe ou TACE + durvalumabe ou TACE + nivolumabe. 1
  1. Imunoterapia
    • Não são terapias curativas.2
    • Base: a morte celular é dividida em imunogênica (esta morte celular se relaciona a liberação de fatores que atraem e estimulam as células imunes inatas) e não-imunogênica. 1
    • Anticorpos monoclonais bloqueadores do PD1 (ou anticorpo anti-PD-L1)
      • Eles atuam diretamente nos receptores PD-1 das células T. 1
      • Durvalumabe: esta sendo estudado para uso isolado ou associado a outros imunomoduladores, como o Tremelimumabe ou Bevacizumabe). 1
      • Nivolumabe (aprovado FDA)1: pode fazer hepatite auto-imune.3
      • Pembrolizimabe: aprovado FDA para pacientes tratados previamente com Sorafenibe. 1
    • Inibidor da via de crescimento endotelial vascular (VEGF: vascular endothelial gowth factor)
      • Bevacizumabe1
    • Anticorpo monoclonal anti-CTLA-4
      • Tremelimumabe1
    • Anticorpo monoclonal IgG4
      • Nivolumabe1: Indicado para pacientes BCLC estágio C.3
    • Inibidores de quinases
      • Sorafenibe (Nexavar® 200mg; caixa com 60 comprimidos): é um inividor multiquinase; informações da bula da medicação:
        • Avaliar se o paciente possui QT longo; 
        • Deve ser tomado entre as refeições ou durante refeições com pouca ou moderada quantidade de gordura;
        • A dose recomendada é de 2 comprimidos de Nexavar®, duas vezes ao dia, que corrresponde a 800 mg por dia.
        • Pacientes com insuficiência hepática – Não há necessidade de ajuste de dose em pacientes com insuficiência hepática Child-Pugh A ou B. Não se estudou Nexavar® em pacientes com insuficiência hepática Child-Pugh C.
        • Causa diarreia e reações cutâneas mão-pé.
        • Mostrou aumentar a sobrevida em 3 meses.2
        • Indicado para pacientes BCLC estágio C.3
      • Lenvatinibe
        • Inibidor multiquinase indicado para pacientes BCLC estágio C.3
        • Efeitos adversos comuns são: HAS, diarreia, perda de peso e anorexia.3
      • Regorafenibe
        • Inibidor multiquinase indicado para pacientes BCLC estágio C.3
      • Cabozantinibe
        • Inibidor tirosinoquinase e ndicado para pacientes BCLC estágio C.3
      • Ramucirumabe
  1. Quimioterapia sistêmica
    • Oxaliplatina (5-fluoratil): pode ser usado no tratamento sistêmico do HCC e em combinação com outros agentes imunoterápicos, como anti-PD-1. 1

Pela legislação brasileira (portaria nº 602, de 26 de junho de 2012) as opções terapêuticas baseado na classificação de Barcelona são:

  1. Estágio 0:
    • Ressecção cirúrgica;
    • Injeção percutânea de etanol;
    • Ablação por radiofrequência.
  2. Estágio A:
    • Ressecção cirúrgica;
    • Transplante hepático;
    • Injeção percutânea de etanol;
    • Ablação por radiofrequência.
  3. Estágio B:
    • Quimioembolização transarterial por cateter, seguida ou não por ressecção cirúrgica.
  4. Estágio C:
    • Quimioterapia paliativa.
  5. Estágio D:
    • Medidas de suporte clínico, sem tratamento antitumoral.

Bibliografia:

  1. Imane El Dika; Danny N. Khalil; Ghassan K. Abou-Alfa. Immune Checkpoint Inhibitors for Hepatocellular Carcinoma. Cancer. 2019 Oct 1;125(19):3312-3319. doi: 10.1002/cncr.32076. Epub 2019 Jul 10.
  2. Justin Hartke, MatthewJohnson, MarwanGhabril. The diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma. Seminars in Diagnostic Pathology34(2017)153–159.
  3. Jorge a. Marrero, laura M. Kulik, Claude B. Sirlin, andrew X. Zhu, Richard S. Finn, Michael M. abecassis, lewis R. Roberts, and Julie K. Heimbach. Diagnosis, Staging, and Management of Hepatocellular Carcinoma: 2018 Practice Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology, Vol. 68, No. 2, 2018.

DR. JEAN TAFAREL

Hepatologia & Gastroenterologia
CRMPR: 19.809